לקראת הפעלת תוכנית פורצת דרך למתן טיפול אינטגרטיבי בחולים עם עומס תחלואה גבוה, על ידי אחיות ייעודיות למתן טיפול מכוון נערך בהנהלת כללית במחוז חיפה וג"מ כנס התנעה. במהלך המפגש הציגו מובילי התוכנית בהנהלה הראשית: ד"ר מיקי גלבוע, פרופ' אפרת שדמי, תחיה מולכו, טלי לאנג ממשרד אחות ראשית ורות ברוך – מנהלת הסיעוד במחוז, את האחיות שעברו הכשרה אינטנסיבית בת 8 מפגשים, כהכנה לתפקיד המאתגר כאחות מכוונת:
אריג באשארת ממרפאת רש, פלורה חיים ממרפאת קיבוץ גלויות, תמר ברקו ממרפאת לב הקריה, סיוון כהן גלעד ממרפאת הרמן, אניטה שדה ממרפאת שמריהו, ענבל סאוירי ממרפאת עכו קוטב.
בשלב ראשון יופעל השירות במרפאות כללית: רש, הרמן, עכו קוטב, בונן, שמריהו, יוליוסבורגר ולב הקריה ויורחב בהדרגה.
ההחלטה לפתח מסלול טיפול זה התקבלה בכללית נוכח העלייה המשמעותית בשיעורי התחלואה הכרונית ובמטופלים עם תחלואה מרובה – מצב המחייב גישה חדשה בטיפול, בדגש על אינטגרציה והגברת ההיענות הטיפולית.
החולים המשולבים בתוכנית מאותרים באופן ממוחשב ממאגר הנתונים של כללית, לפי קריטריונים רפואיים ולאחר מכן נעשית בחינת התאמתם והצורך בהתערבות זו על ידי צוות רופא ואחות המטפלים בהם ומכירים אותם אישית.
בין מטרות התכנית, להביא לבלימת החמרה במצבם, להפחית את הצורך בביקורים חוזרים, שיפור במדדי הבריאות שלהם, ירידה בפניות למיון, אשפוזים ואשפוזים חוזרים, יחד עם עליה בשביעות הרצון של המטופל ושל הצוות ושיפור ההענות לטיפול.
האחות הייעודית, שהוכשרה לתוכנית, היא הכתובת הקבועה עבור המטופל ותפקידה לכוון ולתאם את הטיפול, בשיתוף עם הרופא המטפל. האחות מגבשת עם המטופל תוכנית טיפול והצבת יעדים ומסייעת לו ביישום ההמלצות, ההצמדות להנחיות, פועלת להעצמתו ומסייעת בקשר עם גורמי הטיפול השונים.
התוכנית נבדקה מחקרית, בשיתוף עם מכון גרטנר וננמצא כי תרמה מאד במגוון מדדים, כמו שיפור מצבם הבריאותי של המטופלים, הפחתת אשפוזים, שיפור בשביעות הרצון והפחתה בדיכאון בקרב מטופלים שלוו בתוכנית. בעקבות הצלחה זו מיושמת עתה התוכנית בהדרגה במחוזות כללית ברחבי הארץ ומחוז חיפה וג"מ הוכלל בשלב השני של יישומה.
